Κακώσεις – τραυματισμοί ώμου και αγκώνος σε “overhead” αθλητές

 

Οι αθλητές overhead είναι αθλητές που χρησιμοποιούν το χέρι του, βάσει του αθλήματος, σε κινήσεις πάνω από το επίπεδο της κεφαλής. Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται των κολυμβητές, παίκτες του baseball, του tennis, του volley, ρίπτες αθλητές του στίβου κ.α. Οι αθλητές αυτοί έχουν μια ειδική και αυξημένη «προτίμηση» για τραυματισμούς του ώμου, εξαιτίας της επαναλαμβανόμενης χρήσης του στα έσχατα όρια των φυσιολογικών ορίων αντοχής και κίνησης του ώμου.

Συχνά, μια μικρή πρόσθια, κάτω αστάθεια είναι το αιτιατό υπόστρωμα για τους νέους, υψηλών απαιτήσεων αθλητές, ενώ υπακρωμιακή προστριβή και παθήσεις του στροφικού πετάλου είναι συχνότερα σε πιο μεγάλους, συνήθως περιστασιακούς ή ερασιτέχνες αθλητές.

 

Παθογενετικός Μηχανισμός

Αν και τα διάφορα “onerhead” sports συμπεριλαμβάνουν τις δικές τους χαρακτηριστικές κινήσεις του ώμου, όλες όμως ομοιάζουν με «ρίψη» από άποψη βιομηχανικής. Η κίνηση της ρίψης απαιτεί μια πολύ ευαίσθητη ισορροπία δυναμικής – συγχρονισμένης μυϊκής δραστηριότητας και στατικών συνδεσμικών περιορισμών (σταθεροποιητών) που λαμβάνουν μέρος στα ανώτατα όρια της γληνοβραχιόνιας κινητικότητας.

– Η μεγάλη βραχιόνιος γωνιακή ταχύτητα και επίσης μεγάλη στροφική δύναμη συμβάλλουν στο αθροιστικό εξ’ επαναλήψεως τραύμα κατά τη χρονική περίοδο μιας σαιζόν ή καριέρας.

– Το στροφικό πέταλο, οι τένοντες του δικεφάλου και οι παρά της ωμοπλάτης μύες, συμμετέχουν στην δυναμική σταθεροποίηση του ώμου κατά τις ρίψεις.

Θεωρείται πλέον «αξίωμα» ότι ο μεγαλύτερος αριθμός τραυματισμών ώμου σε αυτούς τους αθλητές, σχετίζονται με χρόνια κόπωση – έκπτωση αυτών των δυναμικών σταθεροποιητών.

Έτσι το επαναλαμβανόμενο ακραίο στρες που εναποτίθεται στους στατικούς σταθεροποιητές του ώμου προοδευτικά θα οδηγήσει σε επιμήκυνση και πλαστική παραμόρφωση των πρόσθιων και κάτω γληνοβραχιόνιων συνδέσμων.

Με τη συνέχιση της κίνησης ρίψεως, μπορεί να προκληθεί παθολογικό πρόσθιο υπεξάρθρημα της βραχιονίου κεφαλής, κατά τη φάση της όψιμης ανύψωσης και πρώιμης επιτάχυνσης

Η υπερβολική εξωτερική στροφή κι έκταση του βραχιονίου σε συνέργεια με την “overhead” κίνηση, πιθανώς συνδυαζόμενη με πρόσθιο υπεξάρθρημα, προκαλεί πρόσκρουση (impingement) της κάτω επιφάνειας του τένοντα του στροφικού πετάλου στον οπίσθιο άνω επιχείλιο χόνδρο (labrum) μηχανισμό που ορίζεται ως internal impingement.

Επιπροσθέτως, συμπτωματική υπακρωμιακή προστριβή και φλεγμονή συμβαίνει από εξασθένηση του στροφικού πετάλου και αδυναμία του να σταθεροποιήσει την βραχιόνιο κεφαλή.

Υπάρχει εμβιομηχανική και κλινική απόδειξη που προτείνει ένα συγκεκριμένο μηχανισμό για την εμφάνιση της βλάβης SLAP σε “overhead” αθλητές. Ηλεκτρομυογραφικά ευρήματα δείχνουν αυξημένη δραστηριότητα στον δικέφαλο μυ, στην τελική φάση μετά τη ρίψη, θέτοντας την υποψία ότι οι ισχυρές δυνάμεις στον δικέφαλο τένοντα κατά τη φάση της καθόδου – επιβράδυνσης δημιουργεί βλάβη SLAP.

 

Κλινική εκτίμηση

Η κλινική εκτίμηση του επώδυνου ώμου στον ρίπτη αθλητή ξεκινά με ένα προσεκτικό ιστορικό. Θα πρέπει να προσδιορίζει εάν η αρχική εμφάνιση των συμπτωμάτων ήταν προοδευτική ή αιφνίδια, ποια φάση / φάσεις τις ρίψης είναι συμπτωματική, το προπονητικό πλάνο, την τεχνική ρίψεων και τις προσδοκώμενες επιδόσεις. Συνήθως βρίσκονται διαφορές στην ενεργητική και παθητική κινητικότητα μεταξύ κυρίαρχου και μη κυρίαρχου ώμου και δεν είναι απαραίτητο να υποθέτουμε ότι μειωμένη έσω στροφή του κυρίαρχου ώμου είναι παθολογικό εύρημα. Σε μεγάλο αριθμό ασυμπτωματικών επαγγελματιών παικτών baseball, ο μέσος όρος εξωτερικής στροφής με το άνω άκρο σε 90^ο απαγωγή ήταν στατιστικά μεγαλύτερος και η μέση τιμή έσω στροφής ήταν στατιστικά ελαττωμένος, συγκρίνοντας κυρίαρχο με μη κυρίαρχο ώμο. Οι pitchers είχαν μεγαλύτερου βαθμού inferior laxity από παίκτες σε άλλες θέσεις.

 

Υπερπλάτιος Νευροπάθεια

Κατά την κλινική εξέταση πρέπει να εξετάζεται η ύπαρξη ή όχι συμμετρίας των ώμων. Η ύπαρξη παρα-ωμοπλάτιας μυϊκής ατροφίας δεν είναι ασυνήθης, και έχει παρατηρηθεί σε μεγάλο βαθμό παικτών volley και pitchers. Σε μελέτη 96 top level ασυμπτωματικών παικτών volleyball ευρέθη ότι 12 είχαν μεμονωμένη παρα-ωμοπλάτια νευροπάθεια με ατροφία του υπερακάνθιου στον κυρίαρχο ώμο. Κατά την ρίψη, το υπερπλάτιο νεύρο διατείνεται καθώς περνά γύρω από τη γληνακανθική συντομή.

Γαγγλιακές κύστες μπορεί να προκαλούν συμπίεση του υπερπλάτιου νεύρου. Συνήθως συμπτωματική υπερπλάτιος νευροπάθεια σε περιβάλλον απουσίας μιας σαφώς προσδιορισμένης πίεσης νεύρου, ανταποκρίνεται καλά σε μη χειρουργική αντιμετώπιση.

Σε περιπτώσεις ανθεκτικές σε μη χειρουργική αντιμετώπιση, που έχουν γαγγλιακή κύστη που πιέζει το υπερπλάτιο νεύρο, η θεραπεία έγκειται στην αρθροσκοπική αποσυμπίεση.

 

Αστάθεια ώμου – Shoulder instability

Ένας αριθμός προκλητών δοκιμασιών μπορούν να βοηθήσουν να εντοπισθεί το αίτιο του επώδυνου ώμου. Μπορεί να είναι θετικό to impingement sign, αλλά είναι επιτακτικό να αποκλεισθεί κάποια μικρού βαθμού αστάθεια ως αίτιο του εμφανιζόμενου υπακρωμιακού άλγους.

Είναι ασύνηθες να απομονώσει κανείς σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής με ή με χωρίς κάκωση στροφικού πετάλου, εκτός αν ο ασθενής είναι μεγάλος (ψυχαγωγικός αθλητισμός, recreational tennis – golfer).

Αυτό υποστηρίζεται από μελέτες μη ικανοποιητικών αποτελεσμάτων πρόσθιας ακρωμιοπλαστικής σε νέους αθλητές με πρόσθια σημειολογία πόνου. Αυτοί οι αθλητές θα έχουν συνήθως πόνο, μα δύσκολα θα βιώσουν αληθινό τεστ φόβου (apprehension)  με δοκιμασίες.

Σε αυτές τις περιπτώσεις χρήσιμο είναι το relocation test: το άκρο τοποθετείται σε θέση προσαγωγής και έξω στροφής, ενώ εφαρμόζουμε δύναμη με πρόσθια διεύθυνση στη βραχιόνιο κεφαλή. Εάν αναπαράγουμε τα συμπτώματα του ασθενούς, εφαρμόζεται και οπίσθιας διεύθυνσης δύναμη. Εάν υποχωρήσουν τα συμπτώματα η παρουσία μιας ήπιου βαθμού πρόσθιου ημιεξαρθρήματος ίσως και με internal impingement να πιθανολογείται. Ωστόσο η ειδικότητα του relocation test μειώνεται όταν προκαλείται πόνος, και όχι αμιγώς apprehension.

 

SLAP lesion (Superior labrum / Biceps Anchor Lesions)

Η αναγνώριση τραυματισμών στο superior glenoid labrum και στην έκφυση του τένοντα της μακράς κεφαλής του δικεφάλου είναι μια σημαντική εξέλιξη στην διαγνωστική των παθήσεων του ώμου.  Ένας μηχανισμός που περιγράφεται συνήθως είναι μια οξεία τραυματική συμπιεστική βλάβη ώμου, συνήθως προερχόμενη από πτώση σε χέρι σε έκταση, που τραυματίζει τον επιχείλιο χόνδρο και τον τένοντα του δικεφάλου από την έκφυσή του. Άλλοι προτείνουν έναν μηχανισμό σε έδαφος μιας απότομης άνω έλξης ή από αστάθεια που προκύπτει με επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς σε overhead sports. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν εν τω βάθη πρόσθιο πόνο κατά την overhead κίνηση, συνοδευόμενα από διαλείπων αίσθημα εξαρθρήματος. Τα κλινικά ευρήματα σε αυτούς με SLAP lesions ποικίλουν, και εύκολα μας μπερδεύουν με AC ή impingement pain. Προκλητά test σχεδιασμένα να προκαλούν παγίδευση του superior labral complex μεταξύ της βραχιονίου κεφαλής και γλήνης είναι χρήσιμα σε αυτή την περίπτωση.

Το test O’Brien είναι το πιο ειδικό για την ανίχνευση “άνω labral pathology”. Το test γίνεται με τον αγκώνα σε έκταση, τον ώμο σε κάμψη 90^ο και προσαγωγή 30^ο με 45^ο, το χέρι σε έσω στροφή με τον αντίχειρα να δείχνει προς τα κάτω. Έτσι τείνεται ο δικέφαλος και σε άμεση επαφή με το πρόσθιο άνω labrum. Ο εξεταστής ανθίσταται στην ανυψωτική κίνηση του χεριού του ασθενούς. Εν τω βάθος πόνος και αδυναμία προκαλείται που ανακουφίζεται όταν εκτελείται ο χειρισμός με το χέρι σε αυτή τη θέση, αλλά σε έξω στροφή κι έτσι επιβεβαιώνεται ή βλάβη SLAP (antero-superior labral or bicep anchor injury).

 

Οι SLAP βλάβες κατατάσσονται σε 4 τύπους αρθροσκοπικά:

Τύπου Ι: Εκφυλιστική βλάβη του χείλους του άνω επιχειλίου χόνδρου με τον δικέφαλο ακέραιο στην έκφυση από τη γλήνη

Τύπου ΙΙ: Ο άνω επιχείλιος χόνδρος και ο ενωμένος σε αυτόν τένοντας του δικεφάλου ξεκολλούν από το άνω μέρος της γλήνης, αποσταθεροποιώντας το biceps anchor.

Τύπου ΙΙΙ: Bucket – handle ρήξεις του  άνω επιχείλιου χόνδρου που παρευρίσκεται μέσα στην γληνοβραχιόνια άρθρωση.

Τύπου ΙV: Όπως η περίπτωση ΙΙΙ αλλά η βλάβη – ρήξη εκτείνεται στον ίδιο τον τένοντα της μακράς κεφαλής του δικεφάλου.

Ακόμα SLAP lesions βρέθηκαν με Bankart βλάβες σε ασθενείς με τραυματική αστάθεια. Η συνιστώμενη θεραπεία εξαρτάται από τον τύπο της βλάβης.

 

Αποκόλληση του bicep anchor πρέπει να σταθεροποιείται σταθερά διότι η απλή συρραφή δεν αρκεί.

Αν ↑ 50% του τένοντα του δικεφάλου έχει κοπεί → τενοντόδεση

 

 

Ακρωμιοκλειδική Άρθρωση

Η πιθανότητα νόσου στην ακρωμιοκλειδική άρθρωση πρέπει να διερευνάται. Κλινικό εύρημα εντοπισμένης ευαισθησίας σ’ αυτήν καθώς και πρόσθιος άνω πόνος σε αυτή με οριζόντια προσαγωγή είναι χαρακτηριστικά της βλάβης στην ακρωμιοκλειδική άρθρωση. Διαφορική διάγνωση με έγχυση λιδοκαΐνης τοπικα μπορεί να βοηθήσει.

 

Αποκατάσταση

Όταν η διάγνωση έχει επιβεβαιωθεί, ξεκινά ένα κατευθυνόμενο μη χειρουργικό πρόγραμμα αποκατάστασης. Η αρχική φάση επικεντρώνεται σε εξάλειψη του πόνου και της φλεγμονής με μια σύντομη περίοδο ξεκούρασης, πάγο, μη στερεοειδή αντιφλεγμονώδη  φάρμακα. Δίνεται έμφαση στη διάταση του θυλάκου καθώς και ενδυνάμωση του στροφικού πετάλου και σταθεροποίηση της ωμοπλάτης.  Πρόσθια ανύψωση σε έσω στροφή, πρηνής οριζόντια απαγωγή σε έξω στροφή, press-ups, είναι πολύ αποτελεσματικές στην ενδυνάμωση των απαραιτήτων μυών στους overhead αθλητές.

PNF ιδιοδεκτικές νευρομυϊκές→ προκαλούν συγχρονισμένη λειτουργία στροφικού πετάλου και ερεθισμό θωρακοωμοπλατιαίων μυώνων.

Πλειομετρικές ασκήσεις – απότομη έκταση του μυός πριν τη σύσπαση (catching and throwing back a weighted ball). Χρησιμεύουν στην ενδυνάμωση του οπίσθιου στροφικού πετάλου, σε μακροπρόθεσμη φάση αποκατάστασης

 

Χειρουργική Αντιμετώπιση

Η χειρουργική θεραπεία πρέπει να είναι κάθε φορά προσαρμοσμένη στην εκάστοτε βλάβη του ώμου, όπως προκύπτει από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και την εξέταση κάτω από αναισθησία. Οι αναμενόμενες διαφορές στην κινητικότητα μεταξύ κυρίαρχου και μη ώμου πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην εξέταση κάτω από αναισθησία. Με την αρθροσκόπηση επιβεβαιώνεται κάθε κατάσταση αστάθειας και αναγνωρίζεται σχετική ρήξη στροφικού πετάλου, SLAP lesions, και πρόσθια άνω ρήξη στον επιχείλιο χόνδρο.

Ικανοποιητική χειρουργική αντιμετώπιση επώδυνου ώμου στον overhead αθλητή συχνά εξαρτάται στην αναγνώριση και σωστή αντιμετώπιση της πρόσθιας αστάθειας. Αρθροσκοπικά ευρήματα που ταυτοποιούν πρόσθια υπεξαρθρήματα συμπεριλαμβάνουν  χονδρομαλάκυνση της ωμογλήνης και της oπίσθιας επιφάνειας της βραχιόνιας κεφαλής, καθώς και μη φυσιολογική πρόσθια κάτω μετακίνηση της βραχιονίου κεφαλής εξαιτίας κάτω γληνοβραχιόνιας συνδεσμικής ανεπάρκειας.

 

Κακώσεις – τραυματισμοί αγκώνα

Είναι συχνοί σε overhead αθλητές και επηρεάζουν τους αθλητές όλων των επιπέδων ενασχόλησης. Η επαναλαμβανόμενη κίνηση και οι τεράστιες γωνιακές ταχύτητες που είναι τμήμα των σπορ αυτών δημιουργούν συνθήκες κατά τις οποίες η σωστή τεχνική, συντήρηση, ξεκούραση, ίσως είναι οι μόνοι παράγοντες που διαχωρίζουν τον τραυματία παρατηρητή από τον υγιή συμμετέχοντα.